<label> Naam
    [text* your-name] </label>

<label> Bedrijf
[text* text-Bedrijf] </label>

<label> E-mailadres 
    [email* your-email] </label>

<label> Telefoonnummer
    [tel* tel-905] </label>

<label> Voorkeursdatum
    [date date-336] </label>

[submit "Maak afspraak"]